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高尿酸血症药物治疗如何做?

类别:治疗用药 日期:2020-5-12 21:37:18 人气: 来源:

  梦见刮大风提到高血压、高血糖、高血脂,大家一定不会陌生。但你可能不知道,在我国高尿酸血症患者已达1.8亿人,高尿酸血症(HUA)已成为“三高”之后的“第四高”。国际上将“高尿酸血症”的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸水平420μmol/L。由于“420”是HUA的诊断标准值420μmol/L,这个日期也能够让每个人都能更简便地记住HUA的诊断标准,专家学者将每年的4月20日定为“高尿酸血症日”。

  高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的代谢异常综合征。中国高尿酸血症的患病率为13.3%,已成为继糖尿病之后又一常见病。高尿酸血症又是一种慢性、性疾病,可导致骨关节、肾脏、心脑血管等多器官损伤,可能影响预期寿命。高尿酸血症早期发现、早期规范治疗可以改善患者总体预后。高尿酸血症患者除了保持健康的生活方式以外,降尿酸药物治疗是不可缺少的手段,在进行药物治疗时,下面涉及的问题值得关注。

  首先需要关注高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机、控制目标和疗程。无合并症,血尿酸水平≥540 umol/L起始降尿酸治疗,血尿酸控制在<420umol/L有下列合并症之一,如肥胖、糖尿病、高血压、脂代谢异常、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期), 血尿酸水平≥480 umol/L起始降尿酸治疗,血尿酸控制在<360umol/L。高尿酸血症患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围,为此大部分患者可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物,部分患者,若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的,可尝试停用降尿酸药物,但仍需定期监测尿酸水平,维持尿酸水平在目标范围。

  其次需要关注高尿酸血症患者降尿酸药物的选择。选择降尿酸药物时,应综合考虑药物的适应症、禁忌症和高尿酸血症的分型。目前国内降尿酸治疗的一线用药为别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

  别嘌醇适用于尿酸生成增多型的患者,具有疗效显著、价格低廉的特点。别嘌醇需从小剂量起始,初始剂量50-100mg/天,并根据肾功能调整起始剂量、增量50-100mg/天,直至最大剂量600mg/天。但在中国人群使用应特别关注别嘌醇超敏反应,一旦发生,率高达30%。别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性,且汉族人群该基因型的频率为10%-20%。因此,对于HLA-B*5801阳性患者,不推荐使用别嘌醇。

  非布司他的作用机制也是尿酸生成,尤其适用于慢性肾功能不全患者。但其价格昂贵,且具有潜在的心血管风险,一般仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时推荐使用。非布司他也需从小剂量起始,初始剂量20mg/天2-4周根据血尿酸水平增量20mg/天,直至最大剂量80mg/天。在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用,并密切关注心血管事件。

  苯溴马隆的作用机制是促进尿酸排泄,特别适用于肾排泄减少的高尿酸血症患者。对于尿酸合成增多或有肾结石高风险的患者不推荐使用。服用苯溴马隆时应大量饮水及碱化尿液。苯溴马隆需从小剂量起始,初始剂量25mg/天,2-4周根据血尿酸水平增量25mg/天,直至最大剂量100mg/天。在使用过程中密切监测肝功能,在合并慢性肝病患者中,应谨慎使用苯溴马隆。

  再次需要关注高尿酸血症患者碱化尿液的方法和控制目标。尿pH<6是尿酸性肾结石形成的重要因素。因此,晨尿pH<6尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值。尿pH<6时,服用碳酸氢钠,剂量0.5-1.0g/次,3次/天,使晨尿pH值维持在6.2-6.9。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。不良反应主要为胀气、胃肠道不适,长期应用需血钠升高及高血压。因此,在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中,血中碳酸氢钠浓度应该维持在22-26mmol/L。

  最后需要关注高尿酸血症合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。慢性肾脏疾病是高尿酸血症患者常见合并症,为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄,导致药物蓄积中毒,推荐根据慢性肾脏疾病分期,个体化选择降尿酸药物及剂量。别嘌醇在CKD3-4期需要减量用药,在CKD5期禁用。苯溴马隆在CKD4-5期不推荐使用。非布司他在CKD4-5期优先考虑使用。

  目前高尿酸血症已成为一种常见的慢性代谢性疾病,其对人体造成的危害应该引起人们足够的重视。对高尿酸血症患者实施降尿酸药物治疗是必要的。使用降尿酸药物治疗时需要注意启动时机,个体化选择降尿酸药物的种类和剂量,达标治疗,长期管理,以提高高尿酸血症患者的生活质量,延长预期寿命。

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