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CHC2017]熊长明:急性肺栓塞的心电图特征——全面总结

类别:病因病理 日期:2020-8-30 12:21:58 人气: 来源:

  2017年8月10日,在中国心脏大会(CHC 2017)上,中国医学科学、阜外心血管病医院熊长明教授以“急性肺栓塞心电图特征及其意义”为题作了精彩报告。

  1935年,McGinn和White首先报道了肺栓塞的心电图SI QIII TIII图形。急性肺栓塞心电图的各种表现发生率分别为:异常心电图70%,ST-T改变50%,窦性心动过速44%,胸前导联T波倒置23%,SI QIII TIII 19%,电轴右偏16%,右束支传导阻滞9%,肺型P波9%,房颤或房扑8%。

  ➤发生时间:急性肺栓塞后1-2小时出现,24小时内最多见,常有动态演变,随病情好转T波倒置先加深、再变浅至正常

  ➤导联顺序:依次Tv1→ Tv2→Tv3→Tv4,治疗后病情好转,恢复顺序为Tv4→ Tv3→Tv2→Tv1,溶栓后T波倒置在1-7天达到高峰(可能的机制为心肌复记忆),11-49天逐渐恢复正常

  ➤急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死的鉴别应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变

  ➤两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度,急性肺栓塞为Tv2>Tv3>Tv4,而急性前壁心肌梗死则相反,为Tv2<Tv3<Tv4

  ➤形态改变:ST段压低多见,多为轻度压低,可作为心肌缺血及预后较差的指标;严重者出现ST段抬高,但抬高幅度较少超过0.1mV,多与SI QIII TIII并存

  ➤鉴别:胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心梗鉴别,结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别

  ➤I导联新出现S波,由宽浅变为窄深,73%的急性肺栓塞患者I、aVL导联S波深度>1.5mm

  ➤III导联新出现Q波,aVF导联亦可见Q波,常呈QR、qR,Q波一般达不到病Q波的标准,即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波,Q波不会出现于II导联和其他导联(有别于下壁心梗)

  ➤III导联T波出现倒置,如与V1同时出现意义更大。Kosuge等研究表明,III导联和V1导联同时出现T波倒置,88%是急性肺栓塞,1%是急性冠脉综合征,诊断急性肺栓塞性88%、性99%。

  ➤出现时间:SI QIII TIII出现较早,但晚于右胸导联T波改变,早于右束支阻滞,其特征性表现为一过性,持续时间短,常在发病后14天消失

  ➤急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低;若出现Q波,常是3个导联同时出现病Q波,很少单一出现在III导联。

  ➤急性肺栓塞时,Q波常局限在III导联,最多波及到aVF导联,很少波及到II导联,且Q波常常达不到病Q波的标准。

  ➤aVR导联R波增高,幅度>3mm提示预后不良,aVR导联除了能够较准确地反映肺动脉压力的高低,还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助

  图2 男性,49岁,急性肺栓塞,SI QIII,倒置Tv2>Tv3>Tv4,V2-V5导联ST段压低,肺型P波,不完全性右束支阻滞,窦性心动过缓

  由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累,因此窦性心动过速和房性心律失常常见。

  Daniel建立了一个可以快速完成的急性肺栓塞心电图评分系统,>10分提示严重肺动脉高压;≥3分,诊断肺栓塞性70%、性59%;≥6分,诊断肺栓塞性属羊的今年多大40%、性90%。对于怀疑急性肺栓塞的患者,评分越高意义越大,较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断由较大意义。

  ➤TIII及Tv1-v3倒置往往在发病1-2小时后按一定的顺序相继出现,依次为Tv1→Tv2→Tv3→Tv4,倒置的深度Tv1>Tv2>Tv3>Tv4;经适当的治疗,随病情好转,上述导联倒置T波恢复的顺序则相反

  ➤在急性大块肺栓塞伴休克患者,可出现ST段梗死样抬高,如果发生在右胸导联可急性肺栓塞时Tv1-v3倒置

  ➤V1-V3(V4)导联T波倒置加深,其机制不明,可能是心肌的复极记忆现象,这种T波倒置加深不是病情恶化,而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映

  ➤TIII、QIII的变化呈双向性,当肺栓塞后早期(发病后数小时-3天内)溶栓者,溶栓后QIII进行性加深增宽、TIII倒置进行性加深;肺栓塞发病1周后溶栓者,溶栓后QIII明显缩小、TIII由倒置很快变直立

  

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