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张航:HFpEF和HFrEF的鉴别诊断及治疗异同|CIT 2019

类别:鉴别诊断 日期:2020-5-12 21:37:53 人气: 来源:

  自2004年后,射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)逐渐被认为是一种特殊的心衰类型。其与射血分数下降的心衰(HFrEF)有哪些异同?在第十七届中国介入心脏病学大会(CIT 2019)心衰的并发症、药物治疗选择及长期管理专场,南京市第一医院张航教授就“HFpEF和HFrEF的鉴别诊断及治疗异同”做了精彩报告。

  在病因学方面,射血分数处于中间范围的心衰(HFmrEF)与HFrEF更为接近,多与缺血性疾病相关;HFpEF则与高血压和瓣膜病相关,这三类心衰之间可相互。

  近年来,随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和再血管化的进展,缺血性心肌病的治疗水平提高,HFmrEF和HFrEF的发病率升高不大,但随着年龄的增加,以及老年瓣膜病的增加,HFpEF的发病率升高。

  除年龄外,高血压也为HFpEF的主要因素。高龄患者还可合并房颤、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、虚弱等。此外,HFpEF还与冠心病、肺血管的疾病、肥胖等相关。

  HFpEF患者的死亡率高于同龄人,但总体上低于HFrEF患者。另外,观察性研究显示的HFpEF患者死亡率较RCT试验高,如图1。

  MAGGIC试验表明,心血管死亡仍是心衰死亡的主要原因。HFpEF患者的非心血管死亡率高于HFrEF患者:HFpEF的心血管死亡率为60%-70%,非心血管死亡率为30%-40%;而HFrEF的心血管死亡率为80%-85%,非心血管死亡率为15%-20%。

  指南明确指出,伴有心衰症状和体征,且射血分数(EF)≤40%的患者,可明确诊断为HFrEF。除症状和体征外,EF为40%-49%,利钠肽水平升高,且有相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)或舒张功能障碍时,可诊断为HFmrEF。HFpEF则为EF≥50%,利钠肽水平升高,且伴有相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)或舒张功能障碍的患者。

  HFpEF和HFrEF的症状和体征相似,主要包括S3奔马律、肺淤血(啰音、喘息、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸)、、肝脏肿大。心脏超声对心衰患者的诊断尤为重要,其可检测心脏结构,有无舒张功能障碍,有助于明确诊断。

  HFpEF患者合并房颤时,更难诊断。这主要是因为:(1)房颤可以导致NP水平升高;(2)左房容积指数(LAVI)增加;(3)无较好的参数指标评价舒张功能障碍;(4)房颤或为HFpEF存在的标志;(5)通常房颤与HFpEF具有相似的临床表现。

  H2FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断,如图2。H2FPEF评分为0-1时,可排除HFpEF;H2FPEF评分为2-5时,需要进行其他检测(负荷试验或RHC测压)来进一步明确;H2FPEF评分为6-9时,可明确HFpEF。

  首先,利尿剂治疗可使HFpEF和HFrEF两类心衰患者获益。其次、可进行病因治疗。最后、针对心衰机制进行治疗,如图3。

  目前指南上推荐的血管紧张素转换酶剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物在降低HFrEF患者的硬终点事件方面均有效。但针对HFpEF药物治疗(坎地沙坦、培哚普利、厄贝沙坦、螺内酯)的多项随机对照试验,在心血管死亡和心衰住院的复合终点事件方面均获得了阴性结果,如图4。

  试验表明,β受体阻滞剂可降低HFrEF患者全因死亡和心血管死亡的发病率,但两项荟萃分析的试验结果显示,应用β受体阻滞剂不能降低HFpEF患者的全因死亡和心血管死亡风险,如图5。

  EDIFY试验显示,伊伐布雷定降低HFpEF患者的风险比(HR),但不改善患者预后,不支持在HFpEF患者中应用伊伐布雷定。

  INDIE-HFpEF试验显示,吸入无机亚硝酸盐的方法不改善HFpEF患者的预后。NEAT-HFpEF试验显示,异山梨醇单硝酸酯不改善HFpEF的生活质量、6分钟步行距离和氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)。

  另外,研究显示5-磷酸二酯酶剂(PDE-5i)不增加HFpEF的活动耐量。指南推荐HFpEF患者进行因素治疗时可采取以下措施:(1)控制患者血压(Ⅰ,B);(2)患者进行利尿剂治疗(Ⅰ,C);(3)可考虑使用冠心病(CAD)的冠状动脉血运重建术(Ⅱa,C);(4)可考虑进行心房纤颤的管理(Ⅱa,C);(5)考虑使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制血压(Ⅱa,C)。在长期治疗方面:(1)ARB对于减少HFpEF再住院率可能有效(Ⅱb,B);(2)醛固酮受体拮抗剂或可降低HFpEF再住院率(Ⅱb,B);(3)常规使用硝酸盐或PDE-5i,来增加活动耐量是无效的(Ⅲ,B);(4)不常规使用营养补充剂(Ⅲ,C)。

  HFmrEF的特征类似于HFrEF,可为HFpEF或HFrEF。在治疗方面,需筛查心血管和非心血管合并症并进行治疗。“金三角”(ACEI/ARB类、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂)可能改善其预后。

  SOCRATES—PRESERVED试验显示,12周时,Vericiguat未改变NT-proBNP和LAVI,但与HFpEF患者的生活质量改善程度有关。RELAX试验显示,西地那非不改善右室功能,运动耐量或有效通气。CHAMPION试验显示,CardioMEMS(心衰检测系统)可减少NYHA Ⅲ级患者的心衰再住院率。REDUCE LAP-HF试验显示,心房内分流装置(IASD)可降低肺动脉楔压(PAWP),有利于改善HFpEF。

  此外,PADN-5试验显示,经皮肺动脉去神经术(PADN)可显著增加混合型毛细血管前和后肺动脉高压(CpcPH)患者的6分钟步行距离。PADN或可通过改善肺动脉重构来改善HFpEF,相关试验正在进行中,我们拭目以待。官员与三女子滚床单http://www.ly6s.com/newscenter/hykx/20200225/6625.html

  

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