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高血压III病历模板

类别:鉴别诊断 日期:2020-5-12 21:37:44 人气: 来源:

  高血压III病历模板_临床医学_医药卫生_专业资料。***医院 姓名:**** 姓 年 住 名:**** 龄:55 岁 址:**** 科室:科 性 民 婚 住院号:000000***0 别:男 族:汉族 姻:已婚 出生日期:1962.1 工作

  ***医院 姓名:**** 姓 年 住 名:**** 龄:55 岁 址:**** 科室:科 性 民 婚 住院号:000000***0 别:男 族:汉族 姻:已婚 出生日期:1962.1 工作单位:暂无 详细地址:*** 联 系 人:李*** 入院日期:2017-10-20 病史者:本人 过敏史(—) 入 主 院 证件号码: ***** 职 关 业:务农 系:子女 联系电线 可靠程度:可靠 记 录 诉:手脚、头晕、口齿不清半月余,加重 2 天 现病史:患者半月前无明显诱因出现手脚,口齿不清,反复感头晕,头重脚轻, 持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、,无心悸、 面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水 肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于 140/90mmHg, 血压最高达 200/100mmHg,诊断为“高血压病” ,不规则服用“尼群地平 10mg qd”等 治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院 2 天前,感头晕,头痛,心慌,头重脚 轻,持续性,四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。物模糊、视物旋转、无及 二便失禁,无意识障碍、无气促,今为求进一步诊治,前来我院,门诊查血压达 180/110mmHg,以“高血压病(III 期) ”收住入院。自发病以来,清,一般、 食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。 既往史:平素体质一般,患有“高血压”病史 1 余年;否认“冠心病、糖尿病”慢性 病史;否认“肝炎、肺结核”等传染性病史;否认有药物及食物过敏史;否认有手术、 外伤史;否认输血、献血史;预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:出生并长于原籍,居住及生活良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 婚育史:适龄结婚,配偶及子女身体健康,家庭关系和睦。 家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 第 1 页 格 检 查 体温 36.6℃脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg ***医院 姓名:**** 科室:科 住院号:000000***0 发育正常,营养中等,,尚可,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无,巩膜无黄 染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突 无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动, 副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静 脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄, 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实 变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大, 心率 84 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病杂音。腹部隆起, 无腹壁静脉曲张, 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块, 肝脾肋缘未及, 肠鸣音正常。 及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引 出。 专科检查 ,尚可。头痛呈胀痛,眩晕呈旋转性,无偏瘫失语,有轻微注意力 不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径 约 2.5mm,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、 运动系统检查无异常。 颈软, 克尼格氏征 (-) 布鲁金斯基征 (-) 双侧巴彬斯基征 (-) 。 实验室及器械检查: 血生化:总胆固醇 3.81mmol/dl,甘油三酯:2.07mmol/dl;血压 180/110mmHg 心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常;腹部彩超:胆囊已切除,肝脾肾暂未见明显 异常;经颅多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:高血压病(III 期) 主治医师: 第 2 页 ***医院 姓名:**** 2017-10-20 15:50 科室:科 首次病程记录 住院号:000000***0 患者,****,男性,55 岁,以“手脚、头晕、口齿不清半月余,加重 2 天” 为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚,口齿不清,反复感头晕,头重脚 轻,持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、,无心 悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、 水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于 140/90mmHg, 血压最高达 200/100mmHg,诊断为“高血压病” ,不规则服用“尼群地平 10mg qd”等 治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院 2 天前,感头晕,头痛,心慌,头重脚 轻,持续性,四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。物模糊、视物旋转、无及 二便失禁,无意识障碍、无气促,今为求进一步诊治,前来我院,门诊查血压达 180/110mmHg,以“高血压病(III 期) ”收住入院。自发病以来,清,一般、 食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余年。体格检 查: 体温 36.6℃脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg。 发育正常, 营养中等, ,尚可,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴 结。头颅五官正常无畸形,眼睑无,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射 灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅, 鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀, 咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 84 次/分,心音有力,节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形,活动自如,生理反射存在,男人断掌手相图解病理反射未引出。实验室及器械检查:血生化:总 胆固醇 3.81mmol/dl,甘油三酯:2.07mmol/dl;血压 180/110mmHg 心电图示:窦性心 律过缓,心电轴正常;腹部彩超:胆囊已切除,肝脾肾暂未见明显异常;经颅多普勒 示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:高血压病(III 期) ;诊断依据 1.主诉及现病史;2.手脚、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常 值,血压最高达 200/100mmHg。4.见以上辅助检查。鉴别诊断:1.嗜络细胞瘤 可表现 为头晕,血压增高,但特点为血压呈阵发性升高,伴心悸,面色潮红,血中儿茶酚胺 增多,根据既往病史可排除,必要时可查肾上腺彩超或 CT。2.原发性醛固酮增多症: 可表现为头晕,血压增高,但特点为尿量增多,肌无力,血钾降低,根据既往病史可 排除,必要时可查 17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划:1.完善各项检查以排除继发性 高血压及分层的评估;2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等 第 3 页 ***医院 姓名:**** 科室:科 住院医师: 2017-10-21 9:00 今日,患者诉头晕,头痛、心悸较前有所缓解,四肢仍然感觉无力,无胸闷、 气促,无胸痛、恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP170/110mmHg,清楚,双肺呼吸音 清,双肺未闻及干湿性啰音,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反 跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏 动对称,无减弱。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。 主治医师: 2017-10-23 8:20 今日,患者诉头晕明显改善,无头痛,体乏缓解,无胸闷、气促,无胸痛、 恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP160/100mmHg,清楚,双肺呼吸音清,双肺未闻及 干湿性啰音,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下 未及。双下肢无凹陷性,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称,无减弱。 继续按原方案等治疗。 住院医师: 2017-10-25 8:20 今日,患者诉头晕比昨日有所减轻,无头痛,体乏缓解,无胸闷、气促,无 胸痛、恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP150/95mmHg,清楚,双肺呼吸音清,双肺 未闻及干湿性啰音,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝 脾肋下未及。双下肢无凹陷性,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称, 无减弱。今日治疗暂无更改。 住院医师: 2017-10-26 15:00 今日,患者清楚,可,诉头晕,心慌,胸闷消失,血压稳定,偶有 咳嗽、无痰。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂 音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利,患者要求出院, 同意出院并吩咐出院注意事项,已给予办理出院。 住院医师: 住院号:000000***0 治疗;3.饮食及运动方面应注意事项;4.对症及支持治疗。 第 4 页 ***医院 姓名:**** 科室:科 出院记录 姓名:**** 入院日期: 2017-10-20 性别: 男 出院日期: 2017-10-26 年龄:55 岁 住院; 6天 入院情况:患者,****,男性,55 岁,以“手脚、头晕、口齿不清半月余, 加重 2 天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚,口齿不清,反复感头 晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、 ,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼 花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高 于 140/90mmHg,血压最高达 200/100mmHg,诊断为“高血压病” ,不规则服用“尼群地 平 10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院 2 天前,感头晕,头痛, 心慌,头重脚轻,持续性,四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。物模糊、视物旋 转、无及二便失禁,无意识障碍、无气促,今为求进一步诊治,前来我院,门诊 查血压达 180/110mmHg,以“高血压病(III 期) ”收住入院。自发病以来,清, 一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余 年。实验室及器械检查:血生化:总胆固醇 3.81mmol/dl,甘油三酯:2.07mmol/dl; 血压 180/110mmHg 心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常;腹部彩超:胆囊已切除, 肝脾肾暂未见明显异常;经颅多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断:高血压病(III 期) 诊疗情况:患者入院后,完善各项相关检查,吩咐患者低脂饮流质饮食,卧床休 息,药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率;以及对症支持综合治疗后, 现患者临床症状基本消失,患者带药巩固出院,院外继续巩固治疗,已给予办理出院。 出院诊断:高血压病(III 期) 出院医嘱:1.继续按时服药; 2.清淡饮食、注意休息、勿劳累; 3.不适随诊。 住院医师: 住院号:000000***0 第 5 页http://www.dufang.com.cn/,

  

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